Da un punto di vista etimologico panico deriva da Pan, divinità greca dall′ aspetto ripugnante, viene infatti descritto come metà uomo e metà bestia ma dall′ indole gioviale, allegra , scherzosa. Creatura divina che rappresenta l′ energia vitale della natura , l′istinto più profondo degli esseri viventi, Pan vive nei boschi e nelle selve, dove con il suo aspetto e le sue urla agghiaccianti terrorizza le ninfette e le varie creatura che ivi vivono , ma anche gli sventurati viandanti che per necessità o per curiosità si avventurano in quei luoghi. L improvviso rivelarsi di Pan con le sue urla terrificanti provoca terrore e paura: il cosiddetto terrore-panico, che ha molte analogie con l attacco di panico e con le persone che ne vengono colpite. L′attacco di panico colpisce all′ improvviso senza che ci sia alcun accenno che stia per accadere qualcosa di anomalo lasciando interdetto, il più delle volte terrorizzato chi ne viene colpito, Sei seduto alla tua scrivania come ogni giorno, o stai mangiando il cornetto caldo al tuo solito bar e zac.il cuore comincia a correre all′ impazzata, ti senti soffocare, allenti velocemente il nodo della cravatta pensando che forse questa mattina nella fretta lo hai stretto troppo , ma niente ,anzi la situazione peggiora velocemente non senti più il braccio, le mani , un formicolio strano ,oddio! Sto male, sto morendo, aiuto! Fortunatamente i vicini ti soccorrono e chiamano il 118 che arriva abbastanza in fretta dicono gli altri, un tempo interminabilmente lungo pensi tu. All′ ospedale ti visitano accuratamente, ti fanno domande del tipo quanti anni hai, se hai mai avuto problemi di questo tipo ,rispondi di no, anzi hai sempre avuto una salute di ferro, è la prima volta, poi ti fanno il prelievo di sangue, l′elettrocardiogramma, l′ecocardiogramma per essere più sicuri. Finita la visita, il cardiologo ti dice che il cuore è a posto e che secondo lui potrebbe essersi trattato di un banale attacco di panico. Te ne vai più tranquillo, per questa volta non sei morto . Ma. ci sarà una prossima volta ? Come andrà a finire? Che cosa è l attacco di panico ? Quale è la sua causa? ATTACCO DI PANICO : DEFINIZIONE L′attacco di panico è un episodio relativamente breve di intensa paura o disagio, associato ad una serie di sintomi fisici e cognitivi, che è in genere inaspettato e che si scatena all′improvviso ed è accompagnato da un senso di pericolo o catastrofe imminente o urgenza di allontanarsi. Secondo il DSM -IV TR si può fare una diagnosi di attacco di panico solo nel caso in cui siano presenti almeno quattro o più dei seguenti tredici sintomi : palpitazione ,cardiopalmo, tachicardia Sudorazione Tremori fini o a grandi scosse Dispnea o sensazione di soffocamento Sensazione di asfissia Dolore o fastidio al petto Nausea o disturbi addominali Sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento Derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da se stessi) Paura di perdere il controllo o di impazzire Paura di morire Parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio) Brividi o vampate di calore Nella pratica clinica capita molto spesso di incontrare pazienti che raccontano di aver provato tutti i sintomi sopra elencati. Nel caso in cui un soggetto invece riferisca meno di quattro sintomi possiamo parlare dei cosiddetti attacchi paucisintomatici si tratta di attacchi che pur non essendo definibili attacchi di panico tou- court creano comunque grave disagio nel soggetto che li subisce. Spesso i pazienti raccontano di aver avuto diversi attacchi paucisintomatici prima del loro primo vero e proprio attacco di panico, o che alternano attacchi di panico ad attacchi paucisintomatici. Gli attacchi paucisintomatici che sopravvengono durante il trattamento terapeutico del soggetto affetto da disturbo da attacco di panico, anche se dopo un periodo di tempo libero da attacchi di panico di piena entità, sono da leggere come segno di miglioramento delle condizioni del paziente. L′ attacco di panico ha un inizio brusco e improvviso, raggiunge l′ apice in pochi minuti (circa dieci) e normalmente dura dai venti ai trenta minuti, anche se alcuni pazienti raccontano attacchi di panico di più lunga durata. Durante l′ attacco la persona vive una sofferenza così intensa da convincersi di essere sul punto di morire o di impazzire. Esaurita la fase acuta subentra la cosiddetta fase post critica durante la quale il soggetto appena uscito dall′ attacco di panico è esausto, provato, sente un grande bisogno di dormire, di recuperare le forze perdute. Normalmente il risveglio è tutt′ altro che piacevole in quanto l esperienza drammatica del panico lascia nel paziente sensazioni di insicurezza , di precarietà e la consapevolezza di essere in balia di qualcosa di oscuro e di incontrollabile . Da qui il passo successivo è breve, infatti in molti soggetti si innesca il meccanismo della paura della paura (ansia anticipatoria), ossia essi iniziano a temere in maniera angosciosa la possibilità che arrivi un nuovo attacco di panico, a volte prefigurandosi luoghi o situazioni che possono far scattare l′attacco, può diventare pericoloso guidare sotto la pioggia, attraversare la strada, aspettare in coda alla cassa di un supermercato ect. L′ansia anticipatoria ben definita come paura della paura è caratterizzata da uno stato di preoccupazione e paura e da una serie di sintomi fisici simili a quelli dell′attacco di panico, dai quali si distingue per l′insogenza graduale, la durata protratta e la minore fluttuazione dell′intensità sintomatologica. Essa può essere presente sia come condizione di base durante lo svolgimento delle normali attività quotidiane, sia nel periodo precedente all′esposizione a situazioni fobiche. L′ansia anticipatoria può essere controllata dal soggetto con rassicurazioni o allontanandosi dalla situazione temuta a differenza dell′attacco di panico che una volta innescatosi sfugge al controllo di chi lo subisce. Disturbo da attacco di panico (DAP) Il DAP, che rientra tra i disturbi d′ansia, è un disturbo molto complesso che appartiene alla psicopatologia strutturata, esso non va confuso con un evento isolato. Si tratta di una vera e propria patologia che provoca crisi di panico improvvise e ricorrenti spesso senza un′apparente ragione, seguiti da una costante preoccupazione di incorrere in una nuova crisi di panico o dal timore circa le possibili conseguenze che ne possono derivare ( ansia anticipatoria), oppure da una modificazione del proprio comportamento ( evitamento) Il DAP viene definito da KLEIN come un disturbo caratterizzato da una presenza di brevi e inattesi attacchi di ansia associati a fenomeni neurovegetativi, cognitivi e comportamentali Essi sono seguiti da una situazione di attesa di nuovi attacchi e di anticipazione ansiosa che alimenta una serie di evitamenti claustro- e agorafobici e quindi uno stato di dipendenza e demoralizzazione. L′ansia anticipatoria può essere presente sia come condizione di base durante lo svolgimento delle normali attività quotidiane, sia nel periodo precedente all′esposizione a situazioni fobiche. Secondo il DSM-IV si può fare una diagnosi di DAP quando: A) gli attacchi di panico sono improvvisi e ricorrenti, almeno due al mese B) uno degli attacchi è stato seguito da un periodo di almeno un mese caratterizzato da uno o più dei seguenti sintomi 1) preoccupazione persistente di avere altri attacchi, 2) preoccupazione per le possibili implicazioni o conseguenze sulla propria salute, 3) significativi cambiamenti nel proprio stile di vita. C)Inoltre è necessario che la crisi di panico non sia dovuta ad abuso di sostanze eccitanti come per esempio la caffeina o l′ alcool , o stupefacenti, o a condizione medica generale. É necessario infatti escludere quelle patologie i cui sintomi possono essere scambiati per attacchi di panico: ipoglicemia, ipertiroidismo, sindrome di Cushing, feocromocitoma ,disturbi vestibolari, sindrome del prolasso della valvola mitralica, epilessia del lobo temporale. Non si può parlare di DAP nemmeno nei casi in cui gli attacchi di panico si manifestino, come spesso succede, all′ interno di alcune patologie psichiche quali il disturbo post traumatico da stress, il disturbo di ansia generalizzata, la fobia sociale, il disturbo ossessivo-compulsivo . Quindi come abbiamo sopra detto perché si possa parlare di DAP non è sufficiente il verificarsi di un singolo attacco di panico , ma autori quali Rovetto , Sorrentino ritengono che si possa fare una diagnosi di DAP anche nel caso in cui una persona pur avendo subito solo una o due crisi di piena intensità nella propria vita, questi inizia a vivere nell′ angoscia di possibili nefaste conseguenze per la propria salute o nella persistente e costante preoccupazione di avere altri attacchi a tal punto da attuare significativi cambiamenti nelle proprie abitudini quotidiane per esempio come abbiamo sopra detto evitando di frequentare determinati luoghi o di uscire di casa da soli . Evitamenti attuati nel disperato intento di evitare l′attacco di panico ma che in realtà fanno sprofondare la persona sempre di più nel DAP. Infatti l′ansia anticipatoria, la preoccupazione per la conseguenze dell′ attacco e i comportamenti difensivi sono gli aspetti sui quali si organizza il DAP. Quando parliamo di DAP quindi è necessario non solo soffermarsi sui sintomi organici che i pazienti portano in quanto terrorizzati da essi ma anche sulle strategie di evitamento che il soggetto ha messo in atto, ossia sugli effetti che gli attacchi hanno prodotto nella vita del paziente.. Diversi tipi di attacchi di panico Gli attacchi di panico possono essere distinti in tre categorie a seconda delle circostanze nelle quali si scatenano e della presenza o meno di fattori scatenanti 1) attacchi di panico situazionali:le crisi di panico sono causate dall′esposizione a determinati stimoli o situazioni o in previsione dell′esposizione, Ci sono infatti persone che al solo pensiero di trovarsi in determinate situazioni iniziano a provare una grande ansia che facilita l insorgenza dell′attacco di panico. 2) fobie, o paure specifiche di certe situazioni:gli attacchi di panico accadono sempre in seguito ad una particolare situazione o stimolo ma a differenza degli attacchi di panico situazionali essi non necessariamente si sviluppano subito dopo l′esposizione, essi possono infatti manifestarsi anche a distanza di un certo tempo dall′inizio dell′esposizione allo stimolo o alla situazione. 3) attacchi spontanei di panico: gli attacchi di panico si scatenano in modo inaspettato ed improvviso, a ciel sereno, essi non sono causati né da eventi scatenanti, né da situazioni fobiche Inoltre gli attacchi di panico possono essere classificati in diversi sottotipi a seconda della prevalenza di determinati sintomi rispetto ad altri 1) sottotipo con sintomi respiratori 2) sottotipo con sintomi gastrointestinali 3) sottotipo con sintomi cardiaci 4) sottotipo con sintomi pseudo neurologici Un tipo particolare di attacco di panico è quello che si presenta durante il sonno, è l′ attacco di panico cosiddetto notturno, il quale si verifica solitamente tra il secondo e il terzo stadio del sonno, cioè nel momento di maggiore rilassamento e nel quale il sonno si approfondisce. In questa fase cambiano sia l′attività elettrica del cervello che il respiro, si ha un aumento rapido della concentrazione di CO2 nel sangue soprattutto in soggetti iperventilanti. Questi fattori possono facilitare l′insorgenza dell′attacco. Il soggetto che lo subisce ha un risveglio improvviso con gli stessi sintomi sia somatici che cognitivi tipici degli attacchi di panico diurni. Spesso le persone che vanno soggette a questo tipo di attacco di panico sviluppano una insonnia secondaria alla paura di addormentarsi.. Infine, quando si parla di attacchi di panico si deve distinguere tra attacchi di panico con o senza agorafobia . Gli attacchi di panico con agorafobia si caratterizzano per il fatto che il paziente teme quei luoghi o quelle situazioni da cui, in caso di malessere, sia difficile o imbarazzante allontanarsi. Questi pazienti in genere sviluppano comportamenti di evitamento rivolti a quei luoghi o situazioni che temono, finendo a volte con il confinarsi in casa, unico luogo dove si sentono veramente al sicuro. Alcune persone riescono a sopportare le esposizioni ma con un forte disagio e con l′ansia che si scateni la crisi di panico. Spesso sono in grado di affrontare il luogo o la situazione temuti solo accompagnati da una persona della quale si fidano.. CHE COSA SUCCEDE AL NOSTRO CERVELLO DURANTE UN ATTACCO DI PANICO Sorrentino, uno dei massini studiosi italiani della DAP definisce l′ attacco di panico come una bugia del cervello. Il soggetto che subisce l′ attacco di panico percepisce come realmente pericoloso qualcosa che nella realtà esterna non esiste ma che esiste solo nella sua mente. la persona è convinta che stia accadendo qualcosa di straordinario, che può mettere a rischio la sua incolumità, la sua vita. L amigdala suona l′allarme e comincia a coinvolgere altre regioni del cervello: l′ ippocampo, la corteccia prefrontale, la corteccia occipitale, ma anche altre aree vicine, informandole rapidamente che si sta verificando qualcosa di anomalo. Quindi tutto il cervello è impegnato durante la crisi di panico. A volte si verifica anche l′abbassamento del flusso di sangue al cervello che comporta un transitorio abbassamento della pressione sanguigna e alterazioni dello stato di coscienza, tali da provocare la sensazione di svenimento. Durante l′ attacco di panico anche il paziente più consapevole della sua patologia tende a vivere i suoi sintomi in modo catastrofico e ad interpretarli in quest′ ultimo modo. Qualunque sia l′ inizio , in pochissimi secondi il paziente è preda di un ansia fortissima ed entra nell′ attacco di panico con tutta la sintomatologia . La differenza tra chi soffre di ansia e chi di panico sta proprio nel fatto che il soggetto affetto da DAP interpreta in modo drammatico gli eventi esterni e i sintomi interni o fisici. EZIOPATOGENESI Nonostante il grande interesse da parte di numerosi ricercatori intorno alla patologia del disturbo da attacchi di panico a tutt′oggi non si ha certezza riguardo le cause dell′ insorgenza di questa complessa malattia. L′attacco di panico va interpretato come un disturbo a genesi multifattoriale dove i diversi fattori implicati: biochimici, genetici, relazionali ambientali, interagiscono tra di loro. Il disturbo da attacco di panico da un punto di vista biologico è caratterizzato da alterazioni cerebrali legate alla modificazione di alcuni neurotrasmettitori come la serotonina , la noradrenalina e GABA. Il nostro SNC controlla sia l′attività viscerale, sia le informazioni provenienti dall′esterno, utilizzando diversi apparati sensoriali .In questo processo di continua valutazione e messa in atto di meccanismi di difesa, entrano in funzione le aree corticali associative, quelle frontali e l′amigdala. Anche stimoli cognitivi e il ricordo delle precedenti crisi di panico possono favorire la comparsa di nuovi attacchi, attraverso un′ attività di stimolazione delle aree ippocampali e del locus coeruleus. Il DAP quindi dipende anche dalla disfunzione di diversi sistemi neurotrasmettitoriali e da una anomala interazione tra loro. Sulla base di queste evidenze si sono sviluppati due modelli interpretativi diversi. Il primo modello cosiddetto omeostatico ritiene che l′attacco di panico sia un fenomeno legato al malfunzionamento dei sistemi del tronco dell′encefalo che controllano le funzioni omeostatiche ossia la respirazione, la funzione cardiaca e quella vestibolare. Il secondo modello cosiddetto dei circuiti della paura invece esclude che ci sia un malfunzionamento dei sistemi omeostatici e propende per ritenere il panico una reazione di paura eccessiva e immotivata verso generiche e fisiologiche sensazioni fisiche; essa è modulata dai circuiti della paura il cui fulcro si trova nella amigdala. Alcuni studiosi ritengono che si possa parlare di ereditarietà anche nel caso degli attacchi di panico, in quanto essi rientrano nella vasta gamma dei disturbi di ansia ed è scientificamente dimostrato che quest′ ultimi hanno una base genetica ed ereditaria: si eredita non la malattia ma la predisposizione all′ansia, su questa predisposizione possono poi agire altri fattori stressanti di tipo biologico, comportamentale , ambientale che scatenano la comparsa del DAP. Occorre ricordare che la genetica molecolare ha effettuato nel recente passato e ancora sta effettuando ricerche per isolare il gene che starebbe alla base del disturbo da panico. Al momento abbiamo diverse ipotesi interessanti ma ancora nessuna certezza. Il mondo scientifico è comunque concorde nel sostenere una forte familiarità del disturbo da attacchi di panico, i parenti di primo grado hanno una probabilità da 4/6 a 8 volte maggiore di sviluppare la stessa patologia, probabilità che sale fino a 20 volte se l′età di esordio è inferiore ai venti anni. In particolare, secondo uno studio familiare condotto da Crowe e collaboratori, il rischio per i parenti di primo grado risulta essere intorno al 25%,di molto superiore al rischio del 2% per i soggetti di controllo. Nell′insorgenza del panico si è rilevata anche l′importanza dei fattori psicodinamici (particolare vulnerabilità dei soggetti affetti da DAP rispetto alle esperienze di perdite e abbandoni), che sono da ricercare soprattutto nelle esperienze della prima infanzia e della adolescenza, in particolare nei rapporti con i genitori in relazione al tipo di attaccamento , ossia nella relazione tra rassicurazione ed esplorazione del mondo esterno. Infatti si è evidenziata una forte relazione statistica e clinica tra l′ansia di separazione e sviluppo del panico. Anche lo stile di vita è ritenuto influente nello sviluppo della patologia si è infatti notato che una quotidianità caratterizzata da impegni e scadenze pressanti, elevato stress nella relazioni lavorativa o familiare possono causare in persone particolarmente sensibili insicurezze e paure tali da farli entrare nel circuito del panico, anche l′ abuso di sostanze eccitanti quali caffè, alcool e droghe possono scatenare il panico. Si ritiene, inoltre ,che gli attacchi di panico possano scatenarsi , in persone particolarmente sensibili, anche a causa di fattori ambientali quali l′esposizione ad una fonte di luce troppo intensa, i cambiamenti climatici ( per es., le temperature molto elevate della stagione estiva ) e l′eccessiva presenza di anidride carbonica in ambienti chiusi e scarsamente ventilati (per es., autobus affollato, ascensore). E importante anche ricordare la forte correlazione che sembra esserci tra panico e modo di respirare delle persone affetti da DAP. Una respirazione troppo veloce e ansimante fa scattare in soggetti particolarmente sensibili sensazioni fisiche tali da farli entrare in attacco di panico. Il segreto in questi casi è quindi imparare a respirare lentamente e con la pancia. DECORSO DEL DAP Lasciato a sé, il DAP tende ad avere un decorso cronico caratterizzato da alti e bassi, in alcune persone gli attacchi si possono presentare abbastanza di frequente per es. una volta alla settimana, in altre possono esserci periodi di crisi giornaliere, seguiti da mesi senza attacchi di panico. Alcuni soggetti possono avere crisi episodiche con intervalli di remissione di anni. Mentre altri manifestano una sintomatologia grave in modo continuativo. Secondo il DSM IV TR tra i pazienti più gravi sottoposti a terapia, dopo 6-10 anni dalla fine del trattamento circa il 30% degli individui sta bene, il 40-50% è migliorato ma sintomatologico, il rimanente